ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ / ΟΜΙΛΙΕΣ

Η ενημέρωση στις βαριατρικές εξετάσεις

 

Αρ. 11. Ν. 3418/05 ΚΙΔ

Υποχρέωση ενημέρωσης

1.  Ο ιατρός έχει καθήκον αληθείας προς τον ασθενή. Οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες και τους ενδεχόμενους κινδύνους ή επιπλοκές από την εκτέλεσή της, τις εναλλακτικές προτάσεις, καθώς και για τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να σχηματίζει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασής του και να προχωρεί, ανάλογα, στη λήψη αποφάσεων.

2.  Ο ιατρός σέβεται την επιθυμία των ατόμων τα οποία επιλέγουν να μην ενημερωθούν. Στις περιπτώσεις αυτές, ο ασθενής έχει δικαίωμα να ζητήσει από τον ιατρό να ενημερώσει αποκλειστικά άλλο ή άλλα πρόσωπα, που ο ίδιος θα υποδείξει, για την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες ή και τους κινδύνους από την εκτέλεσή της, καθώς και για το βαθμό πιθανολόγησής τους.

3.  Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να καταβάλλεται κατά την ενημέρωση που αφορά σε ειδικές επεμβάσεις, όπως μεταμοσχεύσεις, μεθόδους ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, επεμβάσεις αλλαγής ή αποκαταστάσεως φύλλου, αισθητικές ή κοσμητικές επεμβάσεις.

4.  Αν τα πρόσωπα δεν έχουν την ικανότητα να συναινέσουν για την εκτέλεση ιατρικής πράξης, ο ιατρός τα ενημερώνει στο βαθμό που αυτό είναι εφικτό. Ενημερώνει, επίσης, τα τρίτα πρόσωπα, που έχουν την εξουσία να συναινέσουν για την εκτέλεση της πράξης αυτής, κατά τις διακρίσεις του επόμενου άρθρου.                    

Α. ΓΕΝΙΚΩΣ Η ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

Η ενημέρωση του ασθενούς συνιστά θεμελιώδη όρο της συναινέσεως αυτού. Όταν η ενημέρωση δεν υπάρχει ή είναι ελλιπής τότε και η συναίνεση δεν είναι ισχυρά με άμεση συνέπεια η ιατρική πράξη να είναι έκνομη. Χρήζει αναφοράς ότι η ενημέρωση δεν εδράζεται σε απλούς κανόνες δεοντολογίας αλλά και σε νομικά κείμενα με ιδιαίτερη έμφαση το άρθρο 10 της ΕΣΔΑ ως προς την βιοϊατρική, όπως αυτή κυρώθηκε με το Ν. 2619/98 από την Ελλάδα και συμφώνως τω άρθρω 28 παρ. 1 Σ υπέχει θέση υπερνομοθετικής ισχύος, όπως και τα άρθρα 11 επ. του Ν. 3418/05.

1. Η ενημέρωση για τη διάγνωση. Η γνώση της ασθενείας αποτελεί βασικότατο παράγοντα για το σχηματισμό της ελεύθερης γνώμης του ασθενούς.[1] Ο ιατρός οφείλει κατ’ αρχήν να λέγει ολόκληρη την αλήθεια στον ασθενή με εμπεριστατωμένο και αντικειμενικό τρόπο.[2] Επιβάλλεται επιπλέον να ξεκαθαρίζει εάν η διάγνωση είναι σίγουρη ή αμφίβολη. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει εάν πρόκειταί για σίγουρη διάγνωση, για αποχρώσα ένδειξη ή απλώς για απλή υποψία.[3] Εξυπακούεται, ότι η λανθασμένη διάγνωση αφενός συνιστά ιατρικό σφάλμα,[4] αφετέρου οδηγεί σε ανίσχυρη συναίνεση, εάν ο ασθενής λόγω αυτής της λανθασμένης διαγνώσεως οδηγήθηκε στο σχηματισμό σύμφωνης γνώμης.

2. Ενημέρωση για την πορεία της επεμβάσεως. Η ενημέρωση για την πορεία της επεμβάσεως συμπεριλαμβάνει το είδος, τη διενέργεια και την έκταση της επεμβάσεως σε συνδυασμό με τις δυσκολίες και τις επιβαρύνσεις (π.χ. πόνοι) που αυτή συνεπάγεται.[5] Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται επιπλέον για πιθανότητες επιτυχίας με ή χωρίς την επέμβαση, για τις συνέπειες και τις παρενέργειες της διενεργηθείσας επεμβάσεως, καθώς και για την ύπαρξη εναλλακτικών μεθόδων.[6]

Ιδιαιτέρως η ενημέρωση για τις εναλλακτικές μεθόδους, εμφανίζεται εντόνως στην πράξη και ουσιαστικώς αποτελεί ένα είδος ενημερώσεως που βρίσκεται ανάμεσα στην ενημέρωση για την πορεία της επεμβάσεως και την ενημέρωση για τους κινδύνους και την επικινδυνότητα αυτής.[7]

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η επιλογή της ιατρικής μεθόδου είναι κατ’ αρχήν θέμα του ιατρού[8] και για αυτό υποστηρίζεται ότι δεν υπάρχει υποχρέωση ενημερώσεως για εναλλακτικές μεθόδους όταν οι κίνδυνοι και οι επιβαρύνσεις αυτών είναι οι αυτές με την μέθοδο που επιλέγει ο ιατρός.[9] Αντιθέτως στοιχειοθετείται υποχρέωση ενημερώσεως του ιατρού όταν οι εναλλακτικές μέθοδοι συνεπάγονται λιγότερους κινδύνους ή ενέχουν περισσότερες πιθανότητες ιάσεως.[10]

3. Ενημέρωση για τους κινδύνους/επιπλοκές. Αυτό το είδος της ενημερώσεως περιλαμβάνει τους κινδύνους και τα τυπικά ρίσκα που συνδέονται με τη σκοπούμενη επέμβαση.[11] Ο κίνδυνος φυσικά θα πρέπει να είναι γνωστός κατά τη διενέργεια της επεμβάσεως,[12] ενώ δεν υπάρχει λόγος να ενημερώσει ο ιατρός τον ασθενή για κινδύνους που θα παρουσιαστούν από ενδεχόμενη λανθασμένη διενέργεια της επεμβάσεως και τούτο διότι τον απαλλάσσει η υποχρέωση του να διενεργεί την ιατρική πράξη χωρίς λάθη.[13] Η υποχρέωση ενημερώσεως εκτός των τυπικών περιλαμβάνει και τους κινδύνους που σπάνια μπορούν να εμφανιστούν, εάν αυτοί, σε περίπτωση που θα εμφανιστούν, θα επηρεάσουν εξαιρετικώς αρνητικά τη ζωή ή τη σωματική ακεραιότητα του ασθενούς.[14]

Η έκταση της ενημερώσεως (για τη διάγνωση, την πορεία ή τους κινδύνους) εξαρτάται άμεσα από το επείγον[15] αλλά και την επικινδυνότητα της επεμβάσεως.[16] Όσο πιο επείγουσα είναι η επέμβαση τόσο λιγότερες είναι οι απαιτήσεις για επαρκή ενημέρωση.[17] Σε πολύ επείγουσες μάλιστα περιπτώσεις αρκεί και μια απλή ενημέρωση ενώ σε εξαιρετικώς επείγουσες και ζωτικής σημασίας επεμβάσεις μπορεί να προχωρήσει ο ιατρός και χωρίς ενημέρωση εάν ο κίνδυνος για τη ζωή του ασθενούς λόγω της χρονικής καθυστερήσεως είναι πιθανός ή μεγάλος.[18] Η έκταση της ενημερώσεως εξαρτάται επιπλέον και από τη δυσκολία και επικινδυνότητα της επεμβάσεως.[19] Όσο δυσκολότερη και επικινδυνότερη είναι η ιατρική πράξη τόσο μεγαλύτερες είναι οι απαιτήσεις για ενημέρωση ακόμη και για κινδύνους που σπανίως εμφανίζονται.[20] Πέρα όμως από τους αντικειμενικούς παράγοντες του επείγοντος και της επικινδυνότητας της επεμβάσεως η έκταση της ενημερώσεως εξαρτάται άμεσα και από την κατάσταση του ασθενούς.[21] Διαφορετικές είναι οι συνθήκες ενημερώσεως όταν έχουμε να κάνουμε με νέο ή ηλικιωμένο ασθενή, ανήλικο ή ενήλικο, ψυχικά άρρωστο ή υγιή. Σε κάθε περίπτωση υπάρχει ωστόσο πάντα ένα μίνιμουμ βασικής ενημερώσεως.[22]

Η ενημέρωση θα πρέπει να διενεργείται από τον ιατρό που κάνει την επέμβαση και ενδεχομένως από βοηθούς αυτού.[23] Σε καμία ωστόσο περίπτωση δεν επιτρέπεται η ενημέρωση να διενεργείται από μη ιατρικό προσωπικό,[24] το οποίο δεν έχει ούτε την υποχρέωση αλλά ούτε και το δικαίωμα να ενημερώσει τον ασθενή ακόμη και εάν του ζητηθεί.[25] Δικαιούχος της ενημερώσεως από την άλλη πλευρά είναι ο συγκεκριμένος ασθενής.[26] Ο θεράπων επομένως ιατρός πρέπει να ενημερώνει το συγκεκριμένο ασθενή δίνοντάς του πάντα το απαιτούμενο χρονικό διάστημα να εκτιμά και να αντιλαμβάνεται τα αποτελέσματα της ενημερώσεως και με αυτόν τον τρόπο να προστατεύεται πραγματικώς η αυτονομία του ασθενούς.[27] Το ακριβές χρονικό πλαίσιο, το οποίο φυσικώς είναι πάντα πριν από τη διενέργεια της ιατρικής πράξεως,[28] δε γίνεται εκ των προτέρων να τεθεί αλλά καθορίζεται κατόπιν εκτιμήσεως των συγκεκριμένων συνθηκών.[29] Φυσικά η καθυστερημένη ενημέρωση δε συνεπάγεται αναγκαστικώς την ακυρότητα αυτής.

Η ενημέρωση, όπως και η συναίνεση, δεν υποβάλλεται σε κανένα τύπο, εκτός φυσικώς από τις περιπτώσεις που ρητώς απαιτείται, όπως στην έρευνα και στον πειραματισμό με αντικείμενο τον άνθρώπο,[30] που γίνεται μνεία στα διάφορα διεθνή κείμενα που εξετάσαμε, όπου ρητώς απαιτείται η ύπαρξη εγγράφου τύπου, ώστε να συνειδητοποιεί και να προβληματίζεται εντονότερα ο ασθενής για την ενέργεια την οποία προτίθεται να δεχθεί και η οποία απέχει από το ιατρικό κεκτημένο.[31]

Η ύπαρξη ενός διαλόγου μεταξύ του θεράποντος ιατρού και του ασθενούς είναι πάντοτε απαραίτητη και δε μπορεί να αντικατασταθεί από οποιοδήποτε γραπτό κείμενο. Ο διάλογος αυτός θα πρέπει να είναι ειλικρινής και ουσιαστικώς και να μη λαμβάνει χώρα τυπικώς πάνω από το κρεβάτι του πόνου χωρίς δυνατότητα του ασθενούς να μπορεί να φιλτράρει τις πληροφορίες που λαμβάνει.[32] Τα όποια φυλλάδια ή έγγραφα χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πρακτική μπορούν να προετοιμάσουν και να βοηθήσουν αλλά ποτέ να αντικαταστήσουν το διάλογο μεταξύ του ιατρού και του ασθενούς.[33] Στη σημερινή κλινική πρακτική παρατηρείται μια ενημέρωση σε επίπεδα. Υπάρχει κατ’ αρχήν μια βασική γραπτή ενημέρωση η οποία και συμπληρούται από έναν εποικοδομητικό διάλογο ασθενούς – ιατρού, όπου ο δεύτερος εξηγεί το έγγραφο στον πρώτο και του απαντά στις όποιες του ερωτήσεις.[34]

Επειδή ακριβώς ο διάλογος ιατρού – ασθενούς δεν αντικαθίσταται από κανένα έγγραφο η όποια υπογραφή του ασθενούς σε προδιατυπομένα έγγραφα δε συνεπάγεται ότι η ενημέρωση έλαβε χώρα αλλά απλώς ότι έγινε απόπειρα αυτής.[35] Ουσιαστικώς τα έγγραφα απαντούν στο εάν επιχειρήθηκε ενημέρωση και όχι το εάν αυτή ήτο σωστή, επαρκής και τελικώς επέτυχε να βοηθήσει τον ασθενή στη λήψη της αποφάσεως.[36]  Δίπλα στα φυλλάδια και τα λοιπά έγγραφα μπορούν να βοηθήσουν το διάλογο και κατ’ επέκταση την ενημέρωση φωτογραφίες, εικόνες από την τηλεόραση ή το διαδύκτιο, μαγνητοφωνήσεις κ.α.

Γενικότερα η ενημέρωση σε επίπεδα που ενισχύεται από τεχνικά μέσα και στο επίκεντρο έχει το διάλογο ασθενούς – ιατρού εξυπηρετεί αφενός την αυτονομία του πρώτου αφετέρου την αποδεικτική διαδικασία και ταιριάζει τελικώς με τη σημερινή μορφή και δομή των μεγάλων κλινικών μονάδων οπότε και θα πρέπει να προαχθεί.

Β. ΕΙΔΙΚΩΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ

Σημειωτέον στις βαριατρικές επεμβάσεις η θεωρία απαιτεί αυστηρότερους όρους ενημέρωσης από τις λοιπές επεμβάσεις. Αυτό συμβαίνει διότι κατά βάση πρόκειται για μία μη επείγουσα κοσμητική / αισθητική επέμβαση και επομένως το εύρος της ενημέρωσης είναι μεγάλο και περιλαμβάνει ακόμη και σπάνιους κινδύνους

Αυτό έχει σημασία διότι η βαριατρική επέμβαση δεν είναι πάντοτε απαιραίτητη, αλλά εξαρτάται από τον ΔΜΖ. Ο δείκτης μάζας σώματος ΔΜΣ είναι το πηλίκο του βάρους σε κιλά δια του ύψους στο τετράγωνο. Με βάση το δείκτη μάζας σώματος η κατάταξη έχει ως εξής :

18-24,9 φυσιολογικός (αντένδειξη κοσμητική)

25-29,9 υπέρβαρος (κοσμητική)

30-34,9 παχύσαρκος τάξεως Ι (κοσμητική)

35-39,9 παχύσαρκος τάξεως ΙΙ (σοβαρή παχυσαρκία, ένδειξη οριακά κοσμητική)

40-49,9 παχύσαρκος τάξεως ΙΙΙ (νοσογόνος παχυσαρκία)

50 και άνω (κακοήθης παχυσαρκία, ενδείξεις)

Χαρακτηριστικά αναφέρεται: Στις βαριατρικές επεμβάσεις λόγω ακριβώς της συγκεκριμένης είτε οργανικής είτε ψυχικής κατάστασης των ασθενών, αποκτά ιδιαίτερη σημασία το προεγχειρητικό στάδιο και ο βαρίατρος-χειρουργός πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός κατά την ανάληψη του εγχειρήματος. Θεωρείται απαραίτητη η πλήρης και εκτενής ενημέρωση του ασθενούς για τον τύπο της επέμβασης τα αποτελέσματα, τις πιθανές επιπλοκές -τις άμεσες όσο και τις απώτερες- τις αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες και την παρακολούθηση που χρειάζεται και στο μετεγχειρητικό στάδιο.

Στις συγκεκριμένες περιπτώσεις ο βαρίατρος/χειρουργός πρέπει να βαρύνεται με το ιδιαίτερο καθήκον ενημέρωσης της παρ. 3 του αρ. 11 του ΚΙΔ. Παράβαση λοιπόν αυτού του ιδιαίτερου καθήκοντος ενημέρωσης που ως αποτέλεσμα έχει πλημμελή συναίνεση συνεπάγεται αντικειμενικά σφάλμα στην ανάληψη του εγχειρήματος και αντίστοιχη ποινική ευθύνη του ιατρού (βλ. Λιούρδη, Ποινική ευθύνη ιατρών- Βαριατρικές επεμβάσεις, ΠοινΔικ 12/2009, σελ. 1428-1429). Θα πρέπει λοιπόν να υπάρχει ενημέρωση εκτενής για επιπλοκές όπως π.χ. η διαφυγή.

Η διαφυγή είναι η πιο συχνή επιπλοκή στα χειρουργεία της νοσογόνου παχυσαρκίας και από τις πιο συχνές επιπλοκές στη χειρουργική του πεπτικού. Με τον όρο διαφυγή περιγράφουμε την κατάσταση στην οποία γαστρικό ή εντερικό περιεχόμενο (επομένως ρυπαρό και μολυσματικό στη σύσταση) διαφεύγει από το όργανο μέσα στο οποίο βρίσκεται φυσιολογικά και μέσα από μία ελλατωματική συρραφή διαχέεται μέσα στην κοιλιά δημιουργώντας αποστήματα ή διάχυτη περιτονίτιδα. Επομένως η επιπλοκή αυτή μπορεί να συμβεί όταν υπάρχει συρραφή κάποιου κοίλου οργάνου (sleeve π.χ.) ή ένωση δύο οργάνων (π.χ. στομάχι με έντερο στις παρακάμψεις) ή ακόμη ένωση δύο τμημάτων λεπτού ή παχέος εντέρου. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η συρραφή μπορεί να μην είναι στεγανή με αποτέλεσμα να έχουμε διαφυγή. Αυτό μπορεί να συμβεί για διάφορους λόγους. Ένα αίτιο είναι η κακή κατασκευή της συρραφής είτε με κλασσικές ραφές- κακή τεχνική ή ελαττωματικός λαπαροσκοπικός κοπτορράπτης ή αναστομωτήρας- αστοχία υλικού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επιπλοκή εκδηλώνεται άμεσα, δύο με τρεις μέρες μετά το χειρουργείο. Εμφανίζεται συνήθως έντονος πόνος και υψηλός πυρετός, ενώ εάν υπάρχουν παροχετεύσεις ενδέχεται να αποβάλουν το ρυπαρό περιεχόμενο θέττοντας ταυτόχρονα και τη διάγνωση (δηλ. εάν δει κανείς στην παροχέτευση σάλια, αυτό είναι μάλλον κακό…). Ο δεύτερος λόγος διάσπασης της γραμμής συρραφής είναι η ισχαιμία. Αυτό σημαίνει πως οι αρτηρίες που την θρέφουν και την επουλώνουν ανεπαρκούν. Μετά από λίγες μέρες η συρραφή σε κάποιο σημείο όπως νεκρώνεται και ανοίγει. Μπορεί να είναι ήπια ή πολύ έντονα με περιτονίτιδα.

Υπάρχουν και άλλα αίτια διάσπασης όπως γραμμής συρραφής, όπως η μεγάλη τάση (τέντωμα) αλλά αυτά δεν υπεισέρχονται στο sleeve- μόνο στην γαστρική παράκαμψη.

Σταθερό εύρημα είναι ο πυρετός που σταδιακά γίνεται πολύ υψηλός, πάνω από 40. Σημαντικό στοιχείο που παρατηρούμε συχνά είναι η έντονη ταχυκαρδία. Ο πόνος μπορεί να είναι πολύ ισχυρός σαν διάτρηση στομάχου (εξάλλου είναι ένα είδος διάτρησης και αυτό) αλλά μπορεί να είναι και ήπιος σαν αίσθημα βάρους και να αντανακλάται στον αριστερό ώμο.

Ασθενής θα πρέπει να έχει ενημερωθεί εκτενώς για την επιπλοκή και για τις συνέπειες (νοσηλεία πολυήμερη/παρεντερική διατροφή, κ.λπ.

Μη ενημέρωση δημιουργεί δικαίωμα αυτοτελούς αποζημίωσης ακόμη και εάν η επέμβαση έχει λάβει χώρα legeartis, εάν αποδειχθεί ότι ο ασθενής δεν θα συναινούσε εάν είχε ενημερωθεί

Εάν υπάρχει λάθος/αστοχία ευθύνη από ιατρικό λάθος όχι απουσία ενημέρωσης.

[1] OGH, JBI 1992, 520.

[2] Ulsenheimer, 63. Ανδρουλιδάκη, 264.

[3] Tag, 271. Αξίζει σε αυτό το σημείο να αναφερθεί, ότι ένα μέρος της θεωρίας κρίνει ότι για την απλή υποψία δεν πρέπει να υπάρξει ενημέρωση και αυτό γιατί δεν πρέπει να υποβάλλεται ο ασθενής σε ψυχολογική πίεση απλώς και μόνο για μια υπόνοια κινδύνου, βλέπε Laufs/Uhlenbruck, 469 και ΕthikinderMedizin 1999, 182. Την ίδια θέση ακολουθεί και η γερμανική νομολογία OLG στο Laufs/Uhlenbruck, 1342, όπου εκρίθη ότι δεν πρέπει να υποβάλλεται ο ασθενής σε μη αναγκαίους φόβους. Στην ελληνική θεωρία από την άλλη υποστηρίζεται και η θέση, ότι η υποχρέωση ενημερώσεως αφορά και στην απλή υποψία, βλέπε Ανδρουλιδάκη, 264. Το άρθρο 10 του Ν.2619/98 δεν καθιστά ωστόσο σαφές, εάν το δικαίωμα της ενημερώσεως για τα θέματα υγείας συμπεριλαμβάνει και την απλή υποψία για κάποια ασθένεια, βλέπε Κανελλοπούλου – Μπότη, 84 επ. 

[4] NJW 1989, 2318.

[5] Βλέπε μεταξύ άλλων Laufs / Uhlenbruck, 469. Ulsenheimer, 65. NJW 1981, 1389. NJW 1984, 1395.

[6]Francke / Hart, 115. Έχει υποστηριχθεί μάλιστα ότι υπάρχει υποχρέωση ενημερώσεως ακόμη και για στατιστικά δεδομένα μιας και αυτά βοηθούν στο σχηματισμό σύμφωνής ελεύθερης γνώμης και το οποίο συνάδει άλλωστε και με το άρθρο 10 του Ν.2619/98 (με εξαιρετικώς ευρεία ερμηνεία). Βλέπε Κανελλοπούλου – Μπότη, 92 αλλά και Kern / Laufs, 58.

[7] JZ 1988, 411.                           

[8] NJW 1982, 2121.

[9] Tag, 240.            

[10] NJW 1983, 2630. Laufs / Uhlenbruck, 1351. Βλέπε όμως και αρ. 11 παρ. 1 Νέου Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας που απαιτεί υποχρέωση ενημερώσεως για κάθε εναλλακτική μέθοδο.

[11] Deutsch, 86.

[12] BGH Z, 116.

[13] NJW 1985, 2193.

[14] Laufs / Uhlenbruck, 472.

[15] VersR 1992, 754. Franz / Hansen, 52.

[16]ΚανελλοπούλουΜπότη, 57.

[17] Ulsenheimer, 71. Για αυτόν ακριβώς το λόγο οι απαιτήσεις για ενημέρωση σε μη ενδεδειγμένες και συνεπώς μη επείγουσες επεμβάσεις, όπως τον πειραματισμό με αντικείμενο τον άνθρωπο και ενδεχομένως την θεραπευτική έρευνα, είναι εξαιρετικώς αυξημένες.

[18] BGH St 12, 289.

[19] VersR 1988, 493.

[20] NJW 1987, 337.

[21] Ulsenheimer, 76.

[22] NJW 1979, 1925.

[23] Laufs / Uhlenbruck, 486. Deutsch, 95. Ulsenheimer, 92.

[24] Deutsch, 95.

[25] Ανδρουλιδάκη, 239 επ. όπου και υποστηρίζεται και η θέση ότι η ενημέρωση μπορεί να διενεργηθεί και από μη ιατρικό προσωπικό, την ευθύνη ωστόσο μιας μη επαρκούς ενημερώσεως φέρει ο θεράπων ιατρός.

[26] Εξαίρεση αποτελούν τα άτομα που δε δύνανται να παράσχουν ισχυρά συναίνεση (π.χ. ψυχικά άρρωστα, σε κωματώδη κατάσταση κ.α.), η περίπτωση των οποίων εξετάζεται σε ιδιαίτερο κεφάλαιο. Βλέπε σελ. 180 επ. .

[27] NJW 1992, 2351. Tag, 339.

[28] Ανδρουλιδάκη, 247.

[29] Tag, 339. Υποστηρίζεται μάλιστα προκειμένου να διασφαλιστεί καλλίτερα η αυτονομία του ασθενούς ότι σε περίπτωση που ο ασθενής πολύ πριν την επέμβαση είχε ενημερωθεί θα πρέπει να υπάρξει μια δεύτερη ενημέρωση αυτού συντόμως πριν την επέμβαση. Βλέπε Tag, 341.

[30] Francke / Hart, 140.

[31]Βλέπεσελ. 141.

[32] Lexikon der Bioethik, Aufklärung, 284

[33] Laufs / Uhlenbruck, 489.

[34] Κάτι τέτοιο συνεπάγεται φυσικά προτερήματα αναφορικά με την αποδεικτική διαδικασία υπέρ του ιατρού, ενέχει από την άλλη όμως τον κίνδυνο ο ασθενής να μη διαβάσει καθόλου τα φυλλάδια ή και γενικότερα να αναπτύξει ένα κλίμα ανασφάλειας και μη εμπιστοσύνης προς τον ιατρό του, γεγονός που μόνο αρνητικά μπορεί να συνεπάγεται. Βλέπε ArztRecht 2001, 203. Tag, 342. Η γερμανική μάλιστα νομολογία αποδέχεται από τη μια αυτή την πρακτική των φυλλαδίων και των τυποποιημένων εγγράφων στο βαθμό φυσικώς που απλώς βοηθούν και δεν αντικαθιστούν το γόνιμο διάλογο. Βλέπε NJW 1985, 1399, MedR 2001, 42.

[35]Ανδρουλιδάκη, 256.

[36] Lexikon der Bioethik, Aufklärung